منحنی و تخت نیست به اندازه کافی

Two هفته پیشیک مرد آمد به اتاق اورژانس در نیویورک با درد در سمت راست پایین ربع از شکم او. سی تی اسکن نشان داد التهاب در اطراف یک fingerlike طرح در پایه روده بزرگ خود را. همراه با یک تب این یک مورد کلاسیک از آپاندیسیت. جراحان گرفت و به اتاق عمل و حذف او پیوست.

روز بعد, دوره نقاهت بعد طبقه بالا مرد هنوز تب داشتند. پزشکان دستور داد یک آزمون برای کوروناویروس. یک روز بعد نتایج خود را برگشتم مثبت است.

تحت شرایط معمول یک فرد با یک خطرناک عفونی بیماری های تنفسی مانند COVID-19 نیاز به اقدامات خاص در یک بیمارستان است. هر کسی که وارد اتاق بیمار حتی بپرسید که چگونه آنها در حال انجام و یا انتخاب کنید تا یک ناهار سینی—مورد نیاز است به همین تازه های لباس و دستکش و ماسک. اگر کارگر باید در تماس نزدیک با بیمار, ماسک باید یک N95 ماسک و یک سپر صورت مورد نیاز است برای محافظت از چشم است. بدون استثنا هر قطعه از این دنده باید دور انداخته شود در یک biohazard تلگراف پس از ترک اتاق. یک سیار, ماسک یا دستکش یا لباس شب, پوشش داده شده در ویروس می تواند تبدیل به کشنده است.

پس از انسان با آپاندیسیت (یک بیمار از یکی از پزشکان صحبت کردم با این داستان) آزمایش مثبت این بیمارستان اجرا شده از جمله اقدامات احتیاطی. و کارکنان که می خواهم برای مراقبت از او رفت و به مدت دو هفته از انزوا.

امروز اگر هر بیمارستان کارمند که تا به حال برخورد نزدیک با یک COVID-19 بیمار ناپدید شد و برای دو هفته پزشکی نیروی کار را به سرعت تبدیل به تخلیه. یک جایگزین امن خواهد بود برای به حداقل رساندن پتانسیل مواجهه با آزمایش هر کسی که پا در بیمارستان: این ویروس به طور متوسط دوره کمون از پنج روز که بدان معنی است که مردم می تواند به گسترش آن در صورت عدم وجود علائم. ایالات متحده ندارد که تست ظرفیت. بهترین چیز بعدی ممکن است نیاز به برخی از ماسک و دیگر تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) برای همه کارکنان و احتمالا حتی بیماران با این فرض که هر کسی می تواند یک بیماری فرستنده. آمریکا به اندازه کافی ندارد لوازم پزشکی به انجام این کار است یا نه.

بخوانید: چگونه این بیماری همه گیر به پایان خواهد رسید

هفته گذشته ایلینوی وزارت بهداشت با ارسال اخطار به درمانگاه که تنها آن دسته از مردم "در بیمارستان بستری شدید حاد تنفسی تحتانی بیماری" می تواند آزمایش می شود برای coronavirus. کالیفرنیا و نیویورک به طور مشابه باید محدود تست به کارگران بهداشت و درمان و بیماران که به سادگی به نظر می رسد به این بیماری است. عدم نمایش گسترده به معنی coronavirus به خوبی ممکن است در حال حاضر در تعداد بی شماری از بيمارستان کسی بدون تحقق آن. بر این اساس بسیاری از اورژانس-اتاق کارگران در حال حاضر رفتار به عنوان اگر آنها در حال حاضر آلوده و جدا از خانواده خود را. یکی ER پزشک به من گفت او شده است خواب در اتاق خواب مهمان هفته. پزشکان دیگر فرستاده اند خانواده های خود را به ماندن در خانه دوم.

اکثر کارگران که در حفظ و آمریکا بیمارستان های در حال اجرا را ندارد حقوق و دستمزد به پرداخت هزینه اضافی در اتاق خواب بسیار کمتر اضافی خواص. برای تکنسین های تنفسی درمانگران اولین پاسخ دهندگان کارکنان تمیز کردن و بسیاری دیگر کار خود را انجام یک عمل اخلاقی پیچیدگی است. بدون PPE مناسب آنها در حال قرار دادن سلامت خود را در معرض خطر در هر زمان آنها گزارش به وظیفه و همچنین به عنوان که از خانواده خود را. آنها همچنین ممکن است سایر فوری دلایل ماندن صفحه اصلی: بیمار خود را برای یک یا مراقبت از کودکان هستند که از مدرسه و یا برای اعضای خانواده که بد افتاده. نه کار برای اقلیت که می تواند از نظر مالی مدیریت این نیست یک انتخاب آسان, یا, داده می شود که این به معنای افزایش فشار بر همکاران و قرار دادن آنها در معرض خطر بیشتری از آلوده شدن. و این است که حتی به ذکر است تعهد کارگران در همه سطوح از بیمارستان سلسله مراتب احساس به بیماران خود را.

با ایالات متحده در حال حاضر پیشرو در جهان در COVID-19 تشخیص مطالبات در سیستم پزشکی در حال افزایش است و با گذشت هر روز. جایی است که بیشتر آشکار از شهر نیویورک در حال حاضر کانون بحران که در آن عمده علمی بیمارستان ها مجبور بودن به ریشه بازسازی چگونه آنها ارائه مراقبت. در صحبت کردن با ده ها تن از کارگران بیمارستان در طی چند هفته گذشته (بسیاری از آنها خواسته بود به نام به خاطر ترس از حرفه ای پیامدهای) من شنیده ام که متخصصین پوست در حال نیروی انسانی در اورژانس و قلب و عروق مصرف ICU شیفت. دانشجویان پزشکی در دانشگاه نیویورک در حال دعوت به فارغ التحصیل های اولیه به طوری که آنها می تواند کمک طلب کردن به عنوان کارورزان و شروع به تمرین پزشکی بلافاصله. فرماندار اندرو کومو خواسته است بازنشسته پزشکان به بازگشت به خدمات به عنوان شهر مرکز کنوانسیون تبدیل شده است به یک بیمارستان صحرایی. در روز پنج شنبه, آوریل Benoit مدیر اجرایی پزشکان بدون مرز—گروه شناخته شده برای استقرار تیم به مناطق جنگی و پزشکی دیگر بیابان—به من گفت که او کار بر روی برنامه ای برای استقرار منابع به شهر نیویورک است.

فرد Milgrim: نیویورک, دکتر, هشدار

در طول جنگ جهانی دوم فورد و جنرال موتورز بسیج به علت تانک های ساخت و تولید مهمات به جای ماشین. این شرکت در حال حاضر شروع به ساخت پنکه, دستگاه های که فشار هوا را به ریه های افرادی که نمی توانید تنفس خود را. اما بدون گسترده تر تست و اساسی تجهیزات حفاظتی مشکل کمتر خواهد بود تعداد هواکش و تعدادی از کارگران بهداشت و درمان در دسترس به آنها عمل می کنند. ایالات متحده وارد آن coronavirus سهمیه بندی دوره و نوع مراقبت های پزشکی بسیاری از مردم استفاده می شود به رفتن به در دسترس در همه زمان ها. همه جا منحنی است که پهن با خاموش شدن ناگهانی و اجتماعی فاصله است ، کسانی که ممکن است در نهایت در یک بیمارستان است که می گویند همه ما می توانید انجام دهید حداقل یک چیز برای کمک به کاهش فشار در سیستم پزشکی و overtaxed رو به کاهش نیروی کار است.

On a خاکستری دوشنبه در اکتبر 2018 یک گروه پزشکی دانشمندان برگزار شده در Saranac Lake نیویورک برای انجام یک بازی جنگی است. دشمن بود "بیماری X" فرضی روز قیامت پاتوژن. دانشمندان نبود کار برای دولت اما مانند بسیاری از کارشناسان که جمع آوری کرده اند به ارائه راهنمایی به بوروکرات ها و سیاستمداران هدف خود را برای گرفتن موجودی از موجود ایالات متحده قابلیت ارزیابی "شکاف" و پیشنهاد اقدامات به "بهبود موقعیت ما" با توجه به سوابق جلسه مشترک با استفان توماس رئیس عفونی-بیماری بخش در شمال ایالت SUNY دانشگاه علوم پزشکی.

یک تیم گفته شد که ریسک گریز مدل سازی مراحل ایالات متحده را به مطلوب آماده به صرفه جویی در زندگی به عنوان بسیاری از که ممکن است. دیگر ریسک مقاوم, مدل سازی, آنچه در این کشور انجام می دهد اگر این تصمیم به صرفه جویی در پول و رول تاس امیدوار است که چیزهایی که نمی توانید بیش از حد بد است. یک ریسک گریز رویکرد را شامل تقریبا دو برابر کشور 170,000 ونتیلاتورهای مکانیکی حجیم کردن آن استراتژیک ملی ذخایر ماسک و داروها و گسترش توانایی بلافاصله مقیاس آزمایش و واکسن توسعه است. این امر همچنین تقویت زنجیره تامین از همه نوع و ایجاد پروتکل های برای افزایش پرسنل در مواقع اضطراری است.

آمریکا نورد تاس. فقط برای یک مثال دولت فدرال سرمایه گذاری تنها در حدود 500 میلیون دلار سالانه در ذخایر استراتژیک حفظ حدود 12 میلیون N95 ماسک و 16,600 هواکش. این به اندازه کافی برای تجهیز یک منطقه در برخورد با یک بیماری موضعی شیوع فاجعه طبیعی یا حمله تروریستی است. اما از آن است که هیچ جا در نزدیکی چه چیزی می تواند لازم در بیماری X همه گیر.

دفعات بازدید: ما هشدار داده بودند

در ماه ژانویه این سال برخی از دانشمندان چینی هشدار داد که یک بیماری X وارد شده بود و بر اساس توالی ژنتیکی آنها می خواهم انجام شده است. این رمان coronavirus SARS-CoV-2 بود تقریبا یکسان به دیگران است که در خفاش ها شد و قادر به ربودن یک آنزیم در سلول های انسانی به علت نارسایی حاد تنفسی.

زمانی که من برای اولین بار صحبت با توماس در ماه فوریه قبل از نیویورک تا به حال یک مورد تایید شده او به من گفت که او نگرانی رئیس: "تخت ICU محدود خواهد شد و این به این معنی سهمیه بندی از تجربه و تخصص در بخش مراقبت های تنظیم. که تمام نوع های مختلف از پزشکی بیشتر از ما استفاده می شود برای تمرین." توماس در حال صرف 20 سال در ارتش در حال توسعه پزشکی "اقدامات متقابل" در برابر بیماری های عفونی و مانند دیگر کارشناسان نظامی که برنامه ریزی برای فاجعه حالات او صدا coolheaded در صحبت کردن در مورد بلندی فاجعه است. او باقی ماند تا زمانی که او به من گفت 16 مارس که او در بیمارستان بود و بعد فورا رفت واز اول آن مورد است. در 10 p. m. در آن روز او فرستاده و در آن گفت: تا به حال بدست دوم آن. در مارس 20, او تا به حال هفت. روز سه شنبه بعد از ظهر او نوشت: "ما در حال انجام باشه. در حال اجرا از PPE و تلاش برای ساخت یک قابل اعتماد در زنجیره تامین است."

هنگامی که ما صحبت با تلفن در اواخر سه شنبه شب به عنوان او در حال رانندگی بود از بیمارستان به خانه او به صدا خسته. من از او پرسیدم به فکر می کنم به این بیماری X بازی جنگ. Coronavirus "بسیار بدتر از آنچه که من پیش بینی کرده بود," او گفت:. "شما هرگز فکر می کنم سیارات در حال رفتن به چین. شما استفاده می شود به نزدیکی نتواند. من به عقب گرفته شده توسط دامنه و سرعت و چه بی رحم است. این شگفت انگیز است."

بسیاری از پزشکان با این وجود خواسته شده به کار به عنوان معمول است. هفته گذشته یک داخلی-پزشکی پزشک من با آنها آموزش دیده در اقامت به من گفت که او می خواهم متنبه سر از وزارت او برای پوشیدن فولاد ماسک در محل کار. او احساس می کند ناامن بدون توجه به عدم اطمینان در مورد کسی که این ویروس را—نه به ذکر این نگرانی که او خودش می تواند یک ناقل بدون علامت.

Wajahat Ali: کجا هستند ماسک?

در سراسر جهان مردم در حال التماس برای جلوگیری از تماس با هر کسی خارج از دایره کوچک از اعضای خانواده و یا cohabitants. در درمانگاه ها و بیمارستان ها و پزشکان انجام نمی دهد و کار خود را اگر آنها تمایلی به دریافت در اینچ از افراد که بسیاری از آنها در گروههای در معرض خطر و اغلب این کار را بدون هر گونه حمایت می کند. "در این هفته ما یک سفارش است که بدون ماسک های مجاز برای مراقبت های معمول و فقط راه رفتن در اطراف در داخل بیمارستان" جان Mandrola یک متخصص قلب و عروق در کنتاکی به من گفت. او گفت: واکنش اولیه او بود, مخالفت, اما او در حال حاضر پذیرفته شده است که کمبود تقاضا سهمیه بندی.

در واقع با در نظر گرفتن احتياطات استاندارد—با استفاده از تازه ماسک و لباس—تبدیل شده است غیر ممکن است در بیمارستان ها در سخت ترین-آمار مناطق حتی زمانی که درمان افراد مبتلا florid موارد COVID-19. یکی از نیویورک دکتر به من گفت که او را نگه می دارد در یک قهوه ای کیسه کاغذی تا آن زمان به آن را دوباره هر چند دیگر پزشکان در بیمارستان او را ترک ایشان دروغ گفتن در یک آشپزخانه. یکی دیگر از پزشک مصرف شده است ماسک خود خانه و "استریل" آن را در فر در شب.

این استفاده مجدد از تجهیزات قالب سهمیه بندی هر چند آن را نمی ممکن است معمولا در نظر گرفته شود به عنوان چنین. آن شروع هفته پیش و زمانی که ایالات متحده جراح عمومی خواست مردم برای خرید ماسک صورت. آن ادامه داد: هفته گذشته هنگامی که نیویورک وزارت بهداشت التماس ساکنان به "تنها به دنبال مراقبت های بهداشتی اگر شما بسیار بیمار است." آن را همچنان در نیویورک با لغو "اعمال جراحی الکتیو" که در حال حاضر شامل و حتی درمان سرطان است که می تواند منطقی بود به تعویق افتاد. بسیاری اگر نه بیشتر افراد بیمار در حال گرفتن تست شده و هر کس نمی خواهد درمان توسط پزشک آنها ممکن است انتظار داشت. تصمیم می گیرد که برای دیدن رئیس بخش بیماری های عفونی و کسی که تنزل به چشم پزشک بازنشسته را شامل سهمیه بندی از طریق تریاژ.

در یک بیمارستان کوچک در Sleepy Hollow نیویورک جیمز لیندسی آثار یک شبه به عنوان تنها پزشک در ER, راه اندازی است که استاندارد در تمام اما بزرگترین مراکز پزشکی. لیندزی به من گفت که هر چند او هنوز احساس قادر به مدیریت بر خود, او تا به حال به intubate بیماران بیشتر از حد معمول. که شامل وارد کردن یک لوله به یک فرد نای به منظور وادار کردن هوا به داخل ریه های خود را (از طریق دستگاه تنفس مصنوعی). هنگامی که یک فرد نمی تواند تنفس خود به خود لولهگذاری است که این عمل به طور پیش فرض گرفته شده توسط تمام پزشکان و امدادگران در ایالات متحده به عنوان تلاش برای راه اندازی مجدد قلب با شوک الکتریکی در بین دور قفسه سینه فشرده سازی است که اغلب شکستن دنده ها. در یک نمونه ER, این فرایند شامل یک تیم از افراد. این سوال در ذهن لیندزی و دیگران این است: چه اتفاقی می افتد اگر یا که وجود دارد بیشتر بیمارانی که نیاز به زنده نگه داشته شود و از وجود تجهیزات و یا پرسنل به آنها کمک کند ؟

بخوانید: آمریکا در بيمارستان تجربه هرگز چیزی مثل این

در حال حاضر هواکش در شهر نیویورک در تامین کوتاه مدت هستند. "همه چیز در هرج و مرج و کارکنان کشیده است واقعا نازک" یک پزشک به من نوشت دیروز. او تا به حال به تلفظ دو نفر کشته شده اند که کاملا به تنهایی با توجه به قانون در برابر بازدید کننده ای که بیمارستان را تاسیس برای COVID-19 بيمار. "این واقعا وهم آور و غمگین به هیچ خانواده و یا بازدید کننده به اطراف غمگین مرگ," او به من گفت.

نیویورک عمده مراکز پزشکی آماده به صورت نوع زندگی و مرگ تصمیم گیری است که کشورهای صنعتی به طور معمول تجربه تنها در زمان جنگ و بلایای طبیعی. و بر خلاف با یک طوفان زمانی که ناگهانی نیروی طبیعت باعث می شود واضح است که هر کس نمی تواند ذخیره کشیده را پیش از coronavirus خواهد شد و این تصمیم بیشتر به شرایط دشوار. ما موفق به ساحل تا حمایت از کارگران مراقبت های بهداشتی. ما باید خودمان را برای تجربه همان کمبود حیاتی مراقبت است که در حال حاضر در ایتالیا اتفاق افتاده است. این سهمیه بندی در حال حاضر در اینجا.

"تیاو مفروضات در یک بیماری همه گیر سناریو این است که شخصی و جامعه می شود و انتظار می رود به سقوط از هم ترازی" توماس گفت: من در یکی از ایمیل های خود را."تصمیم گیری های دشوار خواهد شد و باید ساخته شود." تصمیم گیری در مورد چگونگی تخصیص منابع محدود است یک سناریو کابوس برای هر پزشک یک نقض سوگند به انجام هیچ آسیبی. به عنوان Thomas قرار داده و آن را "پزشکان نباید با قرار دادن در موقعیت های توزیع عدالت است."

در تلاش برای بلند کردن برخی از بار از فردی ارائه دهندگان توماس بیمارستان و دیگران در سراسر کشور با برگزاری جلسات اضطراری به توسعه دستورالعمل به صورت سهمیه بندی با توجه به است که به احتمال زیاد حداقل برای بهره مندی از درمان است. هدف این است که به دستورالعمل های هدف دقیق و آسان برای استفاده و همچنین به حداقل رساندن اتلاف منابع است. این دستورالعمل می تواند به عنوان سخت به عنوان محدودیت سنی برای مراقبت های ویژه و یا خودداری از مراقبت از افرادی که کمترین شانس زنده ماندن مانند کسانی که مبتلا به نارسایی قلبی و یا آمفیزم. روز پنج شنبه در واشنگتن پست گزارش داد که دانشگاه را مرکز پزشکی در شیکاگو بود با توجه به قرار دادن هر بیمار با COVID-19 روز "نمی احیا" (DNR) وضعیت. به این معنی که اگر قلب خود را متوقف می شود نه "کد آبی" که به نام; در عوض, زمان مرگ خواهد بود اشاره کرد.

از بعد از ظهر جمعه توماس بیمارستان شد تا 110 موارد تایید شده. "زمستان در راه است" را به عنوان او آن قرار داده است. اما توماس حفظ امید که یک پتو DNR سیاست نخواهد بود و لازم است. "ارزیابی تصمیمات را ارزیابی مجدد را یکی دیگر از تصمیم گیری است. تکرار" است که چگونه او در توصیف این coronavirus-درمان راهکار به من. "ما می توانیم این کار را انجام ... تا زمانی که ما PPE و منافذ."

کری کندی ملتزر: من از درمان بیش از حد بسیاری از مردم جوان برای coronavirus

اگر چه صریح و گسترده سهمیه بندی توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی است بی سابقه در تاریخ معاصر ایالات متحده آن است که به طور مداوم اتفاق می افتد در سراسر جهان است. "ما پزشکان معضلات اخلاقی و غیر ممکن است انتخاب های هر روز" گفت: پزشکان بدون مرز' Avril Benoit. "حتی در حالی که COVID-19 است نیاز به تخصیص مجدد منابع ما هنوز زنانی که نیاز اضطراری C-بخش ها و کودکان با سوء تغذیه است. ما در حال تبدیل تروما و سوختگی درمانگاه برای مراقبت از این بیماری است. شما انجام بهترین شما می توانید با آنچه شما داشته باشد. و بسیاری از مکان های ما را نمی خواهد بود قادر به انجام بیش از منزوی کردن مردم و ارائه مراقبت تسکینی."

بیماران بیش از حد را سهمیه بندی تصمیم گیری. هر بار که ما وزن یا نه برای رفتن به دکتر و یا به دارو ما در حال ایجاد توازن میان هزینه ها و منافع. بسیاری از مردم—برآورد سوم از بزرگسالان ایالات متحده—و همچنین تصمیم گیری در مورد آنچه آنها می خواهند آنها باید تبدیل به بسیار بیمار است. در قالب دستورات پیش آنها را به دستورالعمل در مورد زمانی که متخصصان پزشکی باید گسترش زندگی خود را با به اصطلاح اقدامات فوق العاده و زمانی که آنها باید نیست.

دستورات را می توان استادانه درست شده و یا لوازم یدکی, اما به طور کلی زمین در یک طیف بین اولویت راحتی و طولانی تر شدن زندگی باید دو تبدیل متقابلا منحصر به فرد. شایع ترین نامگذاریهای کامل "کد" و "DNR," اما, بخشنامه همچنین می توانید بسیار خاص است. گزینه های باینری نمی مراقبت و یا هیچ کدام. کسی که به طور داوطلبانه تعیین به عنوان "DNR" را نمی شود رها—او و یا او را هنوز دریافت مایعات وریدی اکسیژن و دارو به خصوص برای درد.

بخوانید: چگونه coronavirus شد یک آمریکایی فاجعه

پس از تعیین پیشبرد دستورات شما باید به اشتراک گذاری آنها را با اعضای خانواده یا دوستان که ممکن است در برقراری ارتباط با متخصصان پزشکی از طرف شما. باید ظریف گفتگو با افراد نزدیک به شما در مورد آنچه شما انجام و یا نمی خواهید در حالات وخیم. این برطرف بار بر روی آنها.

آن را برطرف بار در ارائه دهندگان خدمات پزشکی نیز هست. بیش از حد اغلب, لیندزی گفت: یک فرد یافت می شود ناخودآگاه توسط امدادگران پس از آن شوکه بازگشت به زندگی به ارمغان آورد و به بیمارستان و یا قرار دادن بر روی یک دستگاه تهویه و تنها چند ساعت بعد یکی از اعضای خانواده نشان می دهد تا با پیشبرد یک دستور است که نشان می دهد که این چیزی بود که بیمار می خواستم. "این غم انگیز و چالش برانگیز سناریو از پیش COVID به خصوص اگر یک فرد دستورات لازم نیست دنبال کرد در این دوره از احیا," او گفت:. اما در میان این همه گیر تاخیر قرار می دهد "تمام ارائه دهندگان خدمات در زنجیره ای از مراقبت" در خطر غیر ضروری از قرار گرفتن در معرض. و آن طول می کشد یک از استفاده از برای کسی است که ممکن است آن را می خواستم.

به عنوان ساده به عنوان آن است که به ایجاد یک دستورات و صحبت از طریق چه نوع مراقبت شما می خواهید با خانواده خود, بسیاری از ما در جلوگیری از انجام دقیقا همان است که. کسی که می خواهد به بحث در مورد احتمال بیمار شدن و مرگ ؟ توماس می کند. "من هنوز نسبتا جوان فرد و من و همسرم که بحث نسبتا اغلب" او به من گفت. "باید آن را تا به حال اغلب, اما به خصوص در حال حاضر."

جیمز Hamblin, M. D., توسط تحریریه در اقیانوس اطلس. او همچنین مدرس در دانشگاه ییل دانشکده بهداشت و نویسنده کتاب آینده پاک.